Справочник лекарств

ПРЕПАРАТЫ ГРУППЫ ИНСУЛИНА

Инсулин является гормоном, вырабатываемым b-клетками поджелудочнойжелезы.

По химической структуре это соединение занимает промежуточное местомежду полипептидами и белками. Молекула инсулина состоит из двух полиептидных цепей. Одна из них содержит 21 аминокислотный остаток (цепь А),вторая - 30 аминокислотных остатков (цепь В). Цепи соединены двумядисульфидными мостиками. Третий дисульфидный мостик сформирован внутрицепи А. Общая молекулярная масса молекулы инсулина - около 5700.

Инсулин образуется в поджелудочной железе животных и человека. Наиолее близким к структуре инсулина человека является инсулин свиньи, укоторого в цепи В вместо остатка аминокислоты треонина содержится осаток аланина.

Вb-клетках поджелудочной железы инсулин образуется из предшественика - проинсулина, полипептида из 84 аминокислотных остатков,не облаающего гормональной активностью. Инсулин является специфическим сахаопонижающим средством, обладает способностью регулировать углеводныйобмен; усиливает усвоение тканями глюкозы и способствует ее превращеию в гликоген, облегчает также проникновение глюкозы в клетки тканей.

Помимо гипогликемического действия, инсулин оказывает ряд других эфектов: повышает запасы гликогена в мышцах, стимулирует синтез пептиов, уменьшает расход белка и др.

Воздействие инсулина сопровождается стимуляцией или ингибированиемнекоторых ферментов; стимулируются гликогенсинтетаза, пируватдегидроеназа, гексокиназа; ингибируются липаза, активирующая жирные кислотыжировой ткани, липопротеиновая липаза, уменьшающая "помутнение" сывоотки крови после приема богатой жирами пищи.

Степень биосинтеза и секреции инсулина зависит от концентрации глюозы в крови. При повышении ее содержания усиливается секреция инсулиа поджелудочной железой; наоборот, снижение концентрации глюкозы вкрови замедляет секрецию инсулина. В реализации эффектов инсулина веущую роль играют его взаимодействие со специфическим рецептором, лоализующимся на плазматической мембране клетки, и образование инсулинецепторного комплекса. Инсулиновый рецептор в комплексе с инсулиномпроникает в клетку, где оказывает влияние на процессы фосфорилированияклеточных белков; дальнейшие внутриклеточные реакции окончательно невыяснены.

Инсулин является основным специфическим средством терапии сахарноо диабета, так как снижает гипергликемию и гликозурию, пополняет депогликогена в печени и мышцах, уменьшает образование глюкозы, смягчаетдиабетическую липемию, улучшает общее состояние больного. Инсулин длямедицинского применения получают из поджелудочных желез свиней и крупорогатого скота. Существует метод химического синтеза инсулина, но онмало доступен. В последнее время разработаны биотехнологические спосоы получения человеческого инсулина. Получаемый методами генетическойинженерии инсулин полностью соответствует аминокислотному ряду иисулиа человека.

В тех случаях, когда инсулин получают из поджелудочных желез животых, в препарате вследствие недостаточной очистки могут присутствоватьразные примеси (проинсулин, глюкагон, соматостатин, белки, полипептидыи др.). Плохо очищенные препараты инсулина способны вызывать различиыепобочные реакции1.

Современные методы позволяют получать очищенные (монопиковые роматографически очищенные с выделением "пика" инсулина), высокоочищенные(монокомпонентные) и кристаллизованные препараты инсулина. В настоящеевремя все большее применение находит кристаллический инсулин человека.

Из препаратов инсулина животного происхождения предпочтение отдаетсямонопиковому инсулину, получаемому из поджелудочной железы свиней.

Активность инсулина определяют биологическим путем (по способностипонижать содержание глюкозы в крови у здоровых кроликов) и одним изфизико-химических методов (методом электрофореза на бумаге или методомхроматографии на бумаге). За одну единицу действия (ЕД) или интернацинальную единицу (ИЕ), принимают активность 0,04082 мг кристаллическоо инсулинаОсновным показанием к применению инсулина является сахарныйдиабет I типа (инсулинзависимый), однако в определенных условиях егоназначают и при сахарном диабете II типа.

При лечении сахарного диабета пользуются препаратами инсулина разнойпродолжительности действия (см. далее).

Инсулин короткого действия применят также при некоторых других патоогических процессах: для вызывания гипогликемических состояний приопределенных формах шизофрении, в качестве анаболического средства приобщем истощении, недостатке питания, фурункулезе, тиреотоксикозе, призаболеваниях желудка (атония, гастроптоз), хронических гепатитах, наальных формах цирроза печени, а также как компонент "поляризующих"растворов, используемых для лечения острой коронарной недостаточности.

Лечение сахарного диабета проводится по специально разработаннымсхемам с использоанием препаратов инсулина, получаемых разными спосоами, обладающих неодинаковыми физико-химическими свойствами, продолительностью действия, предназначенных для разных способов введения,Выбор инсулина для лечения сахарного диабета зависит от тяжести иособенностей течения заболевания, общего состояния больного, а такжеот скорости наступления и продолжительности сахароснижаюшего действияпрепарата. Первичное назначение инсулина и установление дозы желательо проводить в условиях стационара,Препараты инсулина короткого действия - это растворы, предназначеные для подкожного или внутримышечного введения. При необходимости ихвводят также внутривенно. Они обладают быстрым и относительно непроолжительным сахаропонижающим действием. Обычно их вводят подкожноили внутримышечно за 15-20 мин до еды от одного до нескольких раз в течеие суток. Эффект после подкожной инъекции наступает через 15-20 мин,достигает максимума через 2 ч; общая продолжительность действия сосавляет не более 6 ч. Ими пользуются в основном в стационаре в ходеустановления необходимой для больного дозы инсулинa, а также в техслучаях, когда требуется добиться быстрого изменения инсулиновой акивности в организме - при диабетической коме и прекоме.

Кроме того,препараты инсулина короткого действия применяют в качесте анаболических средств и назначают, как правило, в малых дозах ( по4-8 ЕД 1 -2 раза в день).

Препараты инсулина пролонгированного действия выпускаются вразличных лекарственных формах, обладающих разной продолжительностьюсахаропонижающего эффекта (семилонг, лонг, ультралонг). У разных препаратовэффект длится от 10 до 36 ч. Благодаря этим препаратам можно уменьшитьчисло ежедневных инъекций. Выпускаются они обычно в виде суспензий,вводимых только подкожно или внутримышечно;внутривенное их введение недопускается. При диабетической коме и прекоматозных состояниях пролонированные препараты не применяют.

Выбирая препарат инсулина необходимо следить за тем, чтобы периодмаксимального сахароснижаюшего эффекта совпадал по времени с приемомпищи. В случае необходимости в одном шприце можно ввести два препаратапролонгированного действия. Некоторые больные нуждаются не только вдлительной, но и в быстрой нормализации уровня глюкозы в крови. Имприходится назначать препараты инсулина пролонгированного и короткогодействия.

Обычно препараты пролонгированного действия вводят до завтрака, одако при необходимости инъекцию можно сделать и в другие часы. Всепрепараты инсулина применяются при условии обязательного соблюдениядиетического режима. Определение энергетической ценности пищи (от 1700до 3000 кал)2 должно быть обусловлено массой тела больного в периодлечения, родом деятельности. Так, при пониженном питании и тяжелом фиическом труде число калорий, необходимое в сутки больному, составляетне менее 3000, при избыточном питании и малоподвижном образе жизни ононе должно превышать 2000.

При определении первоначальной дозы инсулина необходимо руководтвоваться уровнем гликемии натощак и течение суток, а также уровнемглюкозурии в течение суток. Окончательный подбор дозы проводится подконтролем общего состояния, с учетом того уровня глюкозурии и гликемии втечение суток, который наблюдается на фоне приме-нения препарата.

Введение слишком высоких доз, а также недостаток поступления с пищейуглеводов могут вызвать гипогликемическое состояние, сопровождающеесячувством голода, слабостью, потливостью, дрожанием тела, головнойболью, головокружением, сердцебиением, эйфорией или агрессивностью. Впоследующем может развиться гипогликемическая кома с потерей сознания,судорогами и резким упадком сердечной деятельности. При первых признаах гипогликемического состояния больной должен выпить сладкий чай илисъесть несколько кусочков сахара.

При гипогликемической коме в вену вводят 40 % раствор глюкозы в коичестве 20-40 мл и более, пока больной не выйдет из коматозного сосояния (обычно не более 100 мл).

Коррекция гипогликемии в острой форме может быть проведена с помощьювнутримышечного или подкожного введения глюкагона (см.).

При подкожном введении препаратов инсулина возможно развитиелиподистрофии на месте инъекции.

Современные высокоочищенные препараты инсулина относительноредко вызывают явления аллергии, однако такие случаи не исключены.

Развитие острой аллергической реакции требует проведения немедленнойдесенсибилизирующей терапии и замены препарата.

Противопоказаниями к применению инсулина являются заболевания,протекающие с гипогликемией, острый гепатит, цирроз печени, гемолитичесая желтуха, панкреатит, нефриты, амилоидоз почек, мочекаменная болезнь,язва желудка и двенадцатиперстной кишки, декомпенсированные пороки сердца.

Большая осторожность требуется при лечении больных сахарным диабеом, страдающих коронарной недостаточностью и нарушением мозговогокровообращения.

Осторожность необходима при применении инсулина у больных с заболеаниями щитовидной железы, болезнью Аддисона, почечной недостаточностью.

При очередных инъекциях препаратов инсулина меняют место укола. Инулинотерапия беременных должна проводиться под тщательным контролем.

Во время I триместра беременности потребность в инсулине обычно несколькоснижается и повышается во II и III триместрах.

a-Адреноблокаторы и b-адреностимуляторы, тетрациклины, салицилатыувеличивают секрецию эндогенного инсулина. Тиазидовые диуретики, b-аденоблокаторы, алкоголь могут привести к гипогликемии.

Инсулин вводят обычно при помощи шприцев, набирая препарат из флакоа, проколов иглой резиновую пробку. В последнее время разработаныспециальные шприц-ручки, содержащие патроны с инсулином (Пенфил идр.); они значительно облегчают больному введение препарата самому себе.

Инсулин для введения шприцем выпускается в стеклянных флаконах, геретически укупоренных резиновыми пробками с алюминиевой обкаткой: 1 млраствора или суспензии содержит обычно 40 ЕД.

Хранят при температуре от +2 до +8 (10) С. Не допускается заморажиание препаратов.

Зарубежными фирмами выпускается большое количество инсулиновыхпрепаратов. Многие фирменные препараты близки по составу и действию,Вместе с тем возможны некоторые различия в степени очистки и переносиости их больными.

В зависимости от источников получения различают инсулин, выделенныйиз поджелудочных желез животных, и синтезированный при помощи методовгенной инженерии. Препараты инсулина из тканей животных по степениочистки делятся на монопиковые (МП) и монокомпонентные (МК).

Получаемые из поджелудочных желез свиней обозначают дополнительнобуквой С (СМП - свиной монопиковый, СМК - свиной монокомпонентный); крупногорогатого скота - буквой Г (говяжий: ГМП - говяжий монопиковый, ГМК овяжий монокомпонентный).Препараты человеческого инсулина обознаают буквой Ч3.

По длительности действия различают следующие группы: а) препаратыинсулина короткого действия: начало действия обычно через 30 мин; максимумдействия через 1,5-2 ч; общая продолжительность действия 4-6 ч; б) препаратыинсулина пролонгированного действия включают в себя препараты среднейпродолжительности действия (начало через 1,5-2 ч; пик спустя 3-12 ч; общаяпродолжительность 8-12 ч); препараты длительного действия (начало через4-8 ч; пик спустя 8-18 ч; общая продолжительность 20-30 ч)4.

В настоящее время в нашей стране применяется ряд зарубежных препараов инсулина. Большинство из них генно-инженерные, полностью соответсвующие инсулину человека. Сохранились, однако, зарубежные высокоочиенные и монокомпонентные инсулины, получаемые из животного сырья поделудочных желез свиней (Актрапид, Актрапид МК, Илетин и др.) и крупого рогатого скота (Инсулин ленте GPP). Выпускавшиеся ранее отечестенные препараты в основном исключены из номенклатуры в связи с недосаточной степенью очистки и наблюдавшимися прочными явлениями; вместес тем созданы некоторые новые высокоочищенные препараты, их клиничесие испытания завершаются. Разработан также метод получения отечестенного инсулина, соответствующего инсулину человека.

К основным зарубежным препаратам короткого действия относятся следущие.

Хоморап 40 (Ноmогар 40). Нейтральный раствор генно-инженерногоинсулина, идентичного инсулину человека. Действие наступает через 30 мин;максимальный эффект достигается через 2-5 ч; общая продолжительностьдействия 8 ч. Выпускается во флаконах по 10 мл с содержанием 40 ЕД в 1 мл.

Вводят под кожу, внутримышечно, внутривенно.

Этот же препарат выпускается в специальной лекарственной форме - ввиде шприц-ручек (Пенфил, Ново-пен и др.), позволяющих больному самомувводить необходимое количество инсулина находящегося в ручке патрончиа.

В этой лекарственной форме (Хоморап-пенфил ) инсулин (человеческий)содержится по 100 ЕД 1мл.

При помощи аналогичных шприц-ручек приментяются также другиевиды инсулинов (актрапид, протафан, хомафан и др.).

Актрапид НМ (Actrapid NM). Генно-инженерный инсулин,идентичный инсулину человека. Начало действия через 30 мин; максимумэффекта - через 1-3 ч; общая длительность действия 6-8 ч.

Хумулин Р (регуляр; Humulin regular). Генно-инженерный инсулин,идентичный инсулину человека. Начало действия - через 30 мин; максиальный эффект - через 1-3 ч, общая продолжительность действия 5-7 ч.

Актрапид (Actrapid; Insulin neutral). Высокоочищенный инсулин изподжелудочных желез свиней. Начало действия - через 30 мин; максимумэффекта - через 1-3 ч; общая длительность действия 6-8 ч. Выпускаетсяво флаконах по 10 мл с активностыо 40 и 100 ЕД.

Актрапид МК (Actrapid МС). Монокомпонентный свиной инсулин.

Скорость и длительность действия - как у актрапида.

Актрапид НМ Пенфил (Actrapid NM Penfill). Актрапид в шприц-ручках по100 ЕД.

Особенно хорошим действием обладает препарат инсулина Хумалог(Humalog), являющийся раствором нeйтpaльнoгo лизпроинсулина - аналогаинсулина человека, отличающегося от последнего расположением амино-кислотныхостатков в положении 28 и 29 цепи В инсулина. Начало действия через 5-10 мин,максимум эффекта - через 0,5- 2,5 ч, длительность действия 3-4ч. Выпускается вофлаконах по10 мл с содержанием 40 ЕД в 1 мл для подкожного, внутримышечного ивнутривенного введения и в "патрончиках" ("Пена Бектон Дикинсон" или"Лилли Диапен") по 1,5 мл для подкожного введения.

К зарубежным препаратам инсулина средней длительности действияотносятся следующие.

Изофан инсулин НМ (Isophan insulin NM). нейтральная суспензия гено-инженерного инсулина, идентичная инсулину человека. Начало действиячерез 1-2 ч, максимум эффекта через 6-12 ч; общая продолжительностьдействия 18-24 ч. Выпускается во флаконах по 10 мл (40 ЕД в 1мл). Ввоят под кожу.

Хумулин ленте (Humulin lente). Генно-инженерный инсулинчеловека. Начало действия - через 2 - 2,5ч, максимум эффекта- через 4 - 8 ч,общая продолжительность действия 16 - 24 ч.

Илетин I ленте (iletin I lente).Суспензия во флаконах(по 40 ЕД в 1мл), содержащая 30 % аморфного и 70 % кристаллическогосвиного инсулина. Начало действия - через 1 ч, максимум эффекта ерез 12 ч, общая продолжительность действия 18 - 26 ч. Вводят под кожу.

Илетин НПХ (Iletin NPH). Суспензия свиного инсулина.

Начало действия - через 1 ч, максимум эффекта - через 1,5 -2,5 ч общаяпродол-жительность действия 10 - 26 ч.

К зарубежным препаратам длительного действия относятся:Инсулин-ультраленте (Insulin-Ultralente) - суспензиякристаллического бычьего инсулина; Инсулин- ленте GPP(Insulin-Lente GPP) - суспензия цинк-инсулина, содержащая30 % аморфного и 70 % кристаллического говяжьего инсулина;Илетин Ультраленте (Ultralente lletin I) - суспензиячеловеческого инсулина; Хумулин-ультралонг (Humulin Ultralong)и др.

Кроме того, зарубежные фирмы выпускают также под различныминазваниями инсулины разной продолжительности действия. В Россииразработаны высокоочищенные и монокомпонентные препараты свиногоинсулина, а также генноинженерный (рекомбинантный) инсулин человека,находящийся на стадии завершения клинических испытаний.

1. В связи с недостаточной степенью очистки и побочными реакциямиисключены из номенклатуры лекарственных средств ранее выпускавшиесяпрепараты: Инсулин для иньекций, Протамин-цинк-иксулин дли инъекций.

Суспензия цинк-инсулина кристаллического для инъекций и др.

2. В Международной системе единиц(СИ) 1 кал-4,187 Дж.

3. В зарубежных препаратах соответственно МР или МС и НМ (от hominis- человеческий)4. Указанные сроки несколько колеблются у отдельных препаратов инсуина этой группы. Кроме того, следует учитывать, что продолжительностьдействия может несколько изменяться в зависимости oт применяемой дозыи индивидуального режима больного.