Справочник лекарств

Аналгезирующими средствами, или аналгегиками (от греч. аlgos - боль

и an - без), называют лекарственные средства, обладающие специфическойспособностью ослаблять или устранять чувство боли.

Аналгезирующее (болеутоляющее) действие могут оказывать не толькособственно аналгетики, но и другие вещества, относящиеся к разным фармакологическим группам. Так, аналгезирующим эффектом могут обладатьпрепараты, применяемые для наркоза (общего обезболивания), и некоторыеиз них в соответствующих концентрациях и дозах (например, трихлорэтилен, закись азота) используются специально для аналгезии. Местноанестезирующие средства по существу своего действия также являются аналгезирующими. При болях, связанных со спазмами гладкой мускулатуры, болеутоляющее действие могут оказать спазмолитические и холинолитические средства.

Под аналгетическими (аналгезирующими) в собственном смысле словаподразумевают средства, доминирующим эффектом которых является аналгезия, наступающая в результате резорбтивного действия и не сопровождающаяся в терапевтических дозах выключением сознания и выраженным нарушением двигательных функций.

По химической природе, характеру и механизмам фармакологической активности современные аналгетики делят на две основные группы.

А. Наркотические аналгетики, включающие морфин и близкие к нему алкалоиды (опиаты) и синтетические соединения, обладающие опиатоподобнымисвойствами (опиоиды). Б. Ненаркотические аналгетики, включающие синтетические производные салициловой кислоты, пиразолона, анилина и другихсоединений.

Для наркотических аналгетиков характерны следующие основные особенности.

1. Сильная аналгезирующая активность, обеспечивающая возможность ихиспользования в качестве высокоэффективных болеутоляющих средств в разных областях медицины, особенно при травмах (операционные вмешательства,ранения и др.) и при заболеваниях, сопровождающихся выраженным болевымсиндромом (злокачественные новообразования, инфаркт миокарда и др.).

2. Особое влияние на ЦНС человека, выражающееся в развитии эйфории ипоявлении при повторном применении синдромов психической и физическойзависимости (наркомании), что ограничивает возможность длительного применения этих препаратов.

3. Развитие болезненного состояния (абстинентного синдрома) у лиц сразвившимся синдромом физической зависимости при лишении их аналгетического препарата.

4. Снятие вызываемых ими острых токсических явлений (угнетения дыхания, нарушений сердечной деятельности и др.), а также аналгетического эффекта специфическими антагонистами (см. Налоксон).

При повторном применении наркотических аналгетиков обычно развиваетсяпривыкание (толерантность), т. е. ослабление действия, когда для полученияаналгезирующего эффекта требуются все более высокие дозы препарата.

Действие наркотических аналгетиков не ограничивается болеутоляющим эффектом. В той или другой степени они оказывают снотворное действие, угнетают дыхание и кашлевой рефлекс, повышают тонус кишечника и мочевогопузыря, могут вызывать тошноту, рвоту, запор и другие побочные явления.

В связи с выраженным наркогенным потенциалом (т.е. способностью вызывать пристрастие с синдромом зависимости) и связанными с ним существенными сдвигами в деятельности ЦНС и других систем организма все наркотические аналгетики подлежат хранению, назначению и отпуску из аптек согласно особым правилам.

По выраженности аналгетического действия и побочным эффектам разныепрепараты этой группы различаются между собой, что связано с особенностями их химической структуры и физико-химическими свойствами и соответственно со взаимодействием с рецепторами, вовлеченными в осуществление их фармакологических эффектов.

В последние годы ряд ранее применявшихся наркотических аналгетиков,обладающих выраженным наркогенным потенциалом (текодин, гидрокодона фосфат, фенадон, некоторые готовые лекарственные формы, содержащие опий или кодеин), исключен из номенклатуры лекарственных средств.

Вместе с тем создан ряд новых синтетических высокоэффективных наркотических аналгетиков.

По источникам получения и химическому строению современные наркотические аналгетики делятся на 3 группы: а) природные алкалоиды - морфини кодеин, содержащиеся в снотворном маке; б) полусинтетические соединения,полученные путем химического видоизменения молекулы морфина (этилморфини др.); в) соединения, образовавшиеся в результате полного химическогосинтеза (промедол, фентанил, пентазоцин, налбуфин, буторфанол, трамадол идр.). Большинство синтетических препаратов получено по принципу модификациимолекулы морфина с сохранением элементов его структуры или ее упрощением.

Этим путем получен набор препаратов, различающихся по силе и продолжительности болеутоляющего эффекта, по быстроте и степени развития привыкания,пристрастия и других побочных эффектов, по способности тормозить двигательную активность кишечника и оказывать противопоносное действие (см.

Лоперамид), по противокашлевому эффекту и др. Некоторые препараты оказывают на гладкую мускулатуру спазмолитическое действие (см. Промедол) .

Путем химической модификации молекулы морфина получены также соединения, являющиеся его фармакологическими антагонистами (см. Налоксон).

Механизм действия наркотических аналгетиков недостаточно изучен.

Нейрофизиологические исследования свидетельствуют об угнетении наркотическими аналгетиками таламических центров болевой чувствительности иблокировании передачи болевых импульсов к коре большого мозга. Этотэффект является, по всей вероятности, ведущим в физиологическом механизме действия аналгетиков данной группы.

В нейрохимическом аспекте важное значение имеет изучение влияния этихвеществ на нейромедиаторные процессы мозга и периферических органов. Имеются данные об угнетающем действии морфина на гидролиз ацетилхолина ивыделение его из нервных окончаний. Установлено, что морфин активируетбиосинтез серотонина. Вместе с тем резерпин, уменьшающий содержание вмозге серотонина, ослабляет аналгезирующее действие морфина и его аналогов.

В целом нет достаточных данных о роли этого нейромедиатора в механизме действия наркотических аналгетиков. Противоречивы также данные о ролиадренергических процессов и ГАМКергической системы. Сдвиги в системе ГАМКпод влиянием разных опиатов и подобных им веществ неоднозначны.

Особо важное значение для понимания механизма действия опиатов имеютполученные в последнее время данные о наличии в мозге и других органахспецифических <опиатных> рецепторов. Эндогенными лигандами, т.е. связывающимися с этими рецепторами специфическими, образующимися в организмефизиологически активными соединениями, являются нейропептиды - энкефалиныи эндорфины. Энкефалины - это пентапептиды, содержащие пять остатковаминокислот. Так называемый мет-энкефалин (метионин-энкефалин) имеет строение: Н-тирозил-глицил-глицил-фенилаланил-метионил-ОН. Эндорфины имеютнесколько более сложное строение. Так, ~-эндорфин (один из наиболее активных эндорфинов) состоит из 31 аминокислоты. Энкефалины и эндорфины, связываясь с опиатными рецепторами, оказывают аналгетическое действие, и их эффект блокируется специфическими антагонистами опиатов. Связывание морфинас этими рецепторами обеспечивается тем, что определенная часть его молекулы имеет структурное и конформационное сходство с частью молекул (тирозиновым остатком) энкефалинов и эндорфинов. Таким образом, экзогенныйаналгетик морфин (так же как и другие близкие к нему по структуре опиатыи опиоиды) при введении в организм взаимодействует с теми же (рецепторами), которые предназначены для связывания эндогенныханалгетических соединений - энкефалинов и эндорфинов.

Не исключено, что действие экзогенных аналгетиков связано также со стабилизацией эндогенных нейропептидов (энкефалинов и др.) путем инактивацииразрушающих энкефалины ферментов - энкефалиназ.

В настоящее время установлено, что эндогенными лигандами для опиатныхрецепторов являются не только энкефалины и эндорфины, но и другие пептиды (динорфины и др.). Показано также, что опиатные рецепторы существуют ввиде разных субпопуляций: (ми), (каппа), (дельта), (сигма), имеющихразличную функциональную значимость. Полагают, что - рецепторы опосредуютсупраспинальную аналгезию, эйфорию, угнетение дыхания и физическую зависимость; - рецепторы опосредуют спинальную аналгезию, миоз, седативный эффект и т.д. Разные эндогенные пептиды и наркотические аналгетики могутсвязываться преимущественно с той или другой подгруппой рецепторов, чтоможет определять особенности их фармакологического действия.

Разные наркотические аналгетики различаются также по характеру связывания с опиатными рецепторами. Одни из них (морфин, промедол, фентанил идр.) являются (полнымн) агонистами; связываясь с рецепторами,они оказывают характерное для эндогенных лигандов физиологическое (фармакологическое) действие. Другие являются антагонистами(см. Налоксон). Связываясь с рецепторами, они блокируют действие эндогенных лигандов и экзогенных опиатов. В третью группу входят препаратысмешанного типа действия (агонисты-антогонисты), по-разному связывающиеся с разными подгруппами опиатных рецепторов и оказывающие в связи сэтим по одним видам действия агонистический эффект, по другим - антагонистический (налорфин, пентазоцин, нальбуфин и др.).

Действие наркотических аналгетиков на периферические органы (кишечники др.) также связано со взаимодействием с локализующимися в них опиатнымирецепторами.

Выраженного местноанестезирующего действия у большинства опиатов неотмечается. Вместе с тем в последние годы обнаружено, что они оказываютсильное общее обезболивающее действие при эпидуральном и субарахнондальном введении. Этот эффект связан с непосредственным воздействием на нейрональные системы спинного мозга, участвующие в формировании болевого потокаимпульсов. Этот способ введения опиатов стал в последнее время находитьвсе большее применение для купирования тяжелых острых и хронических болей.

Характерными для ненаркотических аналгетиков являются следующие основные особенности.

1. Аналгезирующая активность, проявляющаяся при определенных видахболевых ощущений: главным образом при невралгических, мышечных, суставныхболях, при головной и зубной боли. При сильной боли, связанной с травмами,полостными оперативными вмешательствами и т.п., они практически неэффективны.

2. Жаропонижающее действие, проявляющееся при лихорадочных состояниях,и противовоспалительное действие, выраженное в разной степени у разныхсоединений этой группы.

3. Отсутствие угнетающего влияния на дыхательный и кашлевой центры.

4. Отсутствие при их применении эйфории и явлений психической и физической зависимости.

Основными представителями ненаркотических аналгетиков являются:а) производные салициловой кислоты (салицилаты) - натрия салицилат,ацетилсалициловая кислота, салициламид и др.;б) производные пиразолона - антипирин, амидопирин, аналгин;в) производные пара-аминофенола (или анилина) - фенацетин, парацетамол.

В механизме действия ненаркотических аналгетиков определенную роль играет влияние на таламические центры, которое приводит к торможению проведения болевых импульсов к коре. По центральному действию эти аналгетикиотличаются, однако, от наркотических аналгетиков рядом особенностей(например, не влияют на способность ЦНС к суммации подпороговых импульсов).

В механизме действия салицилатов важную роль играют ингибирование биосинтеза простагландинов (см. Кислота ацетилсалициловая), а также стимулирующее влияние на <ось> гипофиз - надпочечники, способствующее высвобождению кортикостероидов. Существенное значение в действии ненаркотическиханалгетиков имеет их влияние на кининовую систему (антагонизм с алгезирующим действием брадикинина и др.).

Ненаркотические анальгетики группы ацетилсалициловой кислоты и ряд других синтетических лекарственных средств, у которых особенно выражено противовоспалительное действие, получили общее название "Нестероидныепротивовоспалительные препараты" (НПВП). Несмотря на особый механизм действия нестероидных противовоспалительных препаратов, их общаяфармакологическая активность - анальгезирующая, жаропонижающая - позвояет включать их наряду с ненаркотическими анальгетиками в группу лекарстенных средств, влияющих на центральную нервную систему.